保险索赔与理赔一般程序-牛彩网正版

1.出险通知
索赔权是投保人从事保险活动最基本、最重要的权利,也是保险这一经济补偿制度的最集中体现。当保险事故发生后,投保人或被保险人、受益人应立即通知保险人,即报案。报案可以口头、书面、电话等多种形式。保险人接到报案以后,一般要派人现场勘查,被保险人应如实介绍情况。在保险事故发生后,被保险人应采取一切可能的合理措施进行施救,以尽量减少损失。这一要求主要适用于财产保险中。当被保险人履行了上述出险通知义务和施救义务后,进入索赔阶段。
2.提交索赔申请书和单证
索赔就是被保险人或受益人正式向保险人提出要求赔款和保险金给付的申请,一般应在保险事故结束,损失后果已经确定后开始。实际上从出险通知起,索赔准备阶段已经开始。索赔有时效规定,保险索赔时效主要是消灭时效,是指超过法律所规定的请求权存在的期限时,请求权即因逾越时效而消灭。我国《保险法》第27条规定,人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。
被保险人或受益人索赔时要提供完整、真实的索赔单证。我国《保险法》第23条明确规定,保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。这些证明和材料主要包括保险协议、保险单或其他保险凭证、已支付保险费凭证、保险财产证明、被保险人身份的证明、保险事故证明、保险标的损失程度证明或人身伤残程度证明、索赔请求书等。保险人依照保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当通知投保人,被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。索赔单证包括保险单、出险调查报告、出险证明书、损失鉴定证明等,账册、收据、发票、装箱单、提单等保险标的的原始单据、受损保险财产损失清单和施救费用的原始单证等。
3.理赔程序
保险人在收到被保险人或受益人的索赔要求后,进入理赔程序。首先立案检验,审查单证,审核责任,损失核算,然后赔款给付,损失处理。若有第三者责任方,须进行代位追偿。我国《保险法》第24条、第25条、第26条分别规定了保险人理赔的三种情况:
(1)正常赔付。保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定,并将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后10日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险人应当依照保险合同的约定,履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
(2)拒赔。保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,对不属于保险责任的,应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。
(3)预付赔款。保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内,对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。
4.支付赔款
在正常赔付的情况下,投保人、被保险人或受益人即领取赔款,索赔结束,理赔结案;在拒赔的情况下,保险双方有可能产生分歧和争议,投保方可以要求保险人作条款解释或仲裁机构裁决或提起诉讼;在预付赔款的情况下,应协助保险人尽早确定赔款数额,以提高结案效率。

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